Quelques chiffres, statistiques et faits divers: dentisterie française, dentisterie américaine.
Les taux de succès des traitements endodontiques conventionnels vont de 40% à 97% selon le mode de sélection des patients, le protocole expérimental, les procédures cliniques, les critères d'evaluation, et la durée de la période d'observation post opératoire. L'absence de définition claire des notions de succès et échec d'un traitement endodontique sont certainement à l'origine de cette variation. Bien que quelques études aient pris en compte la survie clinique de la dent et l'absence de symptomatologie pour parler de succès, la plupart des auteurs ont préféré utiliser les radiographies de contrôle comme moyen d'appéciation du succès.
Les chiffres cités ci-après doivent donc être interprétés avec prudence:
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Un traitement endodontique de dent non infectée réalisé par un spécialiste aurait 95% de chances de réussir ( Dr. Tony Hutskinson, communication personnelle. Londres 2006) alors qu'un traitement de dent infectée environ 85% et un retraitement difficile tout juste 75%.
Une chirurgie endodontique (résection apicale et obturation a retro) a un taux de succès moyen de 60%. -
Près de 80% des traitements de canaux réalisés en France sont "insatisfaisants"(Dr J.Y. Cochet, ADF 2006). Ce taux, bien que calamiteux, est accepté parles organismes d'assurance qui savent très bien que pour obtenir une amélioration sensible de ces taux il faudrait bouleverser le système de tarification, donc de responsabilisation des acteurs de la santé dentaire en France. Jolis défilés revendicatifs en perspective!
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On sait de la bouche des fournisseurs de matériel dentaire, que 96% des dentistes français n'utilisent pas la "digue" (champ opératoire du chirurgien) de façon régulière. Difficile dans ces conditions de pratiquer la désinfection canalaire indispensable à la pérennité des traitements ( une image radiographique d'obturation canalaire, même numérique, ne montre pas les microbes présents dans un canal radiculaire!).
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En 2006 le tarif conventionnel pour un traitement de molaire était de 81,94euros . En Europe, seule la Hongrie faisait "mieux" que la France avec un tarif de 70 euros. Il est probable cependant qu'en Hongrie les salaires, charges sociales, loyers, taxes professionnelles ne sont pas au même niveau qu'en France. En théorie, un dentiste Hongrois peut donc jouir d'un pouvoir d'achat largement supérieur à celui d'un Français et peut donc consacrer plus de temps à ses traitements endodontiques.
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Le temps passé par des étudiants de cinquième année pour exécuter un traitement canalaire de molaire selon "les données actuelles de la science" est d'environ 9 heures (revue Alpha Omega, 2007).
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Lorsque, un an plus tard, un jeune dentiste diplômé entre sur le marché du travail, il doit "choisir" entre un poste d'opérateur chez un confrère conventionné (99,82% des praticiens) et un emploi chez un confrère non conventionné (0,18%) sachant que sans expérience il serait difficile de prétendre accéder à un poste à responsabilités dans un cabinet hors convention. Aucun choix ne lui est donc offert sinon celui d'entrer dans le système et de faire en sorte de ne pas perdre d'argent ou de ne pas en faire perdre à son employeur. Pour celà il doit commencer par ne pas passer plus de 30 minutes sur un traitement de canaux difficile. Comment alors blâmer ces praticiens s'ils bâclent leur travail et participent à l'une des plus grandes entreprises de contamination nocosomiale au monde.
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Définition selon Wikipedia: les infections nosocomiales sont les infections qui sont contractées dans un établissement de soins. Une infection est considerée comme telle lorsqu'elle était absente au moment de l'admission du patient. On distingue plusieurs types d'infections nosocomiales qui relèvent de modes de transmission différents. Parmi ceux-ci les infections d'origine "endogène" : le malade s'infecte avec ses propres germes, à la faveur d'un acte invasif et/ou en raison d'une fragilité particulière . Lorsqu'une dent est contaminée par un dentiste n'ayant pas observé le protocole requis (non utilisation de la digue) il s'agit donc bien d'une infection nocosomiale d'origine iatrogène.
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Selon les chiffres des Caisse d'Assurance Maladie de 2003, sur 7.5 millions de traitements de canaux réalisés en France , 1.7 million étaient des retraitements, donc des échecs avoués (sans compter les dents extraites, non retraitables, et pathologies non diagnostiquées) soit environ 30% des dents traitées pour la première fois.
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L'absence de spécialistes officiels en endodontie, donc de référence objective de qualité, représente à l'évidence une cause possible de cette situation catastrophique pour notre dentisterie nationale. Heureusement pour nos patients, un certain nombre d'endodontistes de formation étrangère ou de praticiens ayant été entraînés dans le sillage de leaders de l'endodontie ont préféré rechercher la voie de l'excellence , à l'instar des dentistes américains, plutôt qu'accepter les conditions iniques offertes par nos grands humanistes tenants de la "médecine à une vitesse"et suiveurs d'Aristote pour qui: "Mieux vaut la médiocrité pour tous que l'excellence pour un petit nombre".
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En contraste avec ces chiffres effrayants, et dans une étude de 8 ans portant sur 1,5 million de patients américains 90% des traitements de canaux réalisés par des dentistes généralistes ont été jugés satisfaisants dans une enquête réalisée par des compagnies d'assurance californiennes.
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La crainte obsessionnelle des Américains à se faire soigner les dents ou à rendre visite aux médecins à l'étranger trouve peut-être dans ces chiffres les fondements qui poussent les visiteurs et expatriés américains à rechercher des praticiens ayant reçu aux USA une formation de spécialiste. Les ambassades américaines du monde entier possèdent une liste de praticiens sachant parler l'Anglais et ayant, pour la plupart, cette culture de l'Excellence en médecine et en dentisterie.
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Par contraste, lors de ma première installation au Royaume Uni, je me suis rendu au Consulat de France à Londres pour solliciter l'honneur d'être sur la liste des praticiens y exerçant la dentisterie. J'espérais ainsi pouvoir attirer à mon cabinet quelques uns parmi les centaines de milliers d'expatriés français plutôt fortunés résidant à Londres. C'est alors que j'eus la surpise d'apprendre que pour être sur la liste, il fallait accepter de participer bénévolement aux soins de français n'ayant pas les moyens de se faire soigner dans un cabinet du National Health Service britannique! Le terme "Excellence" y est donc plus que jamais réservé à Messieurs les Ambassadeurs, pas à la dentisterie destinée aux Citoyens français.
Selon l'ADA (American dental Association) il y avait en 2004 environ 160 000 dentistes pratiquant aux USA. Selon l'AAE (American Association of Endodontists) il y a actuellement environ 1 endodontiste pour 33 dentistes généralistes, soit environ 4 800 spécialistes.
Si l'on devait rapporter ces chiffres à la démographie française, le nombre d'endodontistes en France devrait être de 1 200 pour 40 000 dentistes alors que le chiffre officiel est de 0 et qu'officieusement on peut estimer à quelques dizaines les praticiens de niveau équivalent aux spécialistes américains.
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L'implantologie, une fausse vraie spécialité?
Contrairement à l'endodontie, l'implantologie n'est pas une spécialité majeure aux USA et ne le sera probablement jamais, car finalement trop peu spécifique. La difficulté de l'implantologie réside dans l'exigence qu'elle implique d'une excellente connaissance générale de toute la dentisterie.Les statistiques en implantologie restent très favorables, quel que soit l'opérateur, dans la mesure où les directives prescrites sont rigoureusement suivies. La difficulté de la discipline réside plutôt dans l'établissement du plan de traitement global et dans la détermination du placement des implants. Il s'agit là en fait du domaine de compétence du prosthodontiste classiquement reconnu comme étant l'architecte du traitement buccal et de l'occlusion. Les parodontistes sont également habitués à gérer les problèmes d'occlusion et sont très conscients du rendu esthétique des restaurations. Leur spécialité leur apporte donc une certaine expertise dans le maniement des tissus mous. Quant au chirurgien cranio-maxillo-facial, expert en matière de déplacements osseux , il maîtrise particulièrement les greffes osseuses importantes lorsque celles-ci s'avèrent être un préalable indispensable au placement des implants.
Depuis peu, les endodontistes conscients de leur habileté manuelle, de leurs talents de diagnosticiens et de leur connaissance du milieu osseux périradiculaire se sont dits qu'ils seraient certainement les plus qualifiés pour aider à la prise de décision lorsqu'il y a dilemme entre conservation de la dent dépulpée et pose d'un implant. La seule limite à leur compréhension de ce sujet était jusque là leur manque d'expérience en implantologie. Ils ont décidé de franchir l'obstacle en se formant aux techniques de chirurgie implantaire. C'était le but de la Conférence d'automne 2008 de l'AAE intitulée "Implants in Endodontics: treatment planning and placement techniques" .
Cette analyse nous montre en fait que le praticien généraliste qui possède la vision globable la plus large peut être le mieux placé pour poser ses implants. C'est d'ailleurs ce qu'un des participants à la conférence de l'AAE a évoqué en prédisant que l'avenir des hyperspécialistes était sur le déclin et que celui-ci appartenait désormais aux super généralistes maîtrisant plusieurs spécialités traditionnelles.
On pourrait dire que le praticien de demain devra pouvoir à tout instant passer du microscope au grand angle et que le spécialiste devra, s'il veut survivre, étendre son champ de vision suffisamment pour empiéter sur le terrain de ses correspondants afin de trouver une plage de langage commune indispensable à une communication efficace et à une action responsable.
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endodontie ou implantologie? le dilemme.
voir aussi notre page :Endodontie ou implant: le choix en images.
Des études comparatives récentes entre traitements endodontiques et implantaires semblent montrer que les résultats statistiques obtenus par les deux approches sont très voisins . La violente querelle de clochers entre endodontistes et implantologistes qui eut lieu il y a quelques années semble donc dépassée. Si le cas est favorable, les chances de succès de l'endodontie et de l'implantologie peuvent dépasser les 95%.
La dentisterie a toujours été conservatrice du fait de la labilités des tissus concernés. Garder ses dents reste donc d'actualité, d'autant que le résultat esthétique est devenu un facteur d'importance (surtout dans les zones antérieures) auquel les techniques implantaires les plus avancées ne peuvent pas toujours répondre. Les parodontistes nous ont montré que prolonger des dents après avoir assaini l'os qui les supporte peut provoquer une reconstitution osseuse significative , certes limitée , mais qui permet d'envisager ultérieurement plus sereinement une reconstruction implantaire. De même, l'endodontie peut permettre de repousser le moment où les implants seront devenus incontournables. En attendant, les techniques auront évolué, les prix auront baissé, le temps aura passé, etc.
De nombreux paramètres cliniques (demande esthétique, pérennité de la restauration, efficacité masticatoire, susceptibilité aux infections parodontales, état de santé, longueur du traitement, aspect psychologique et financier, etc.) doivent guider le choix du praticien et la décision du patient.
Le rôle du praticien généraliste de famille est essentiel car il est celui qui connaît le mieux son patient . Il connaît sa résitance à l'infection, ses capacités de cicatrisation, sa motivation à entreprendre des traitements longs et onéreux , sa force de caractère, utile en cas d'échec thérapeutique prévisible. Il connait également ses propres affinités thérapeutiques et guidera son patient dans la voie où , du fait de son expérience, il se sentira lui-même le plus compétent.
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L'implantologie "low cost" des nouvelles Républiques de l'Europe de l'Est,
les "standards d'excellence" de la dentisterie traditionnelle américaine,
la "dentisterie sociale" française.
Aucune étude objective n'ayant à ma connaissance été réalisée, il serait injuste de condamner a priori la dentisterie réalisée dans les pays émergents de l'Europe de l'Est dont les ressortissants chirurgiens-dentistes ont vu leurs qualifications portées au même niveau que celles les autres praticiens de la communauté européenne dont fait partie la France. Cependant , n'en déplaise à nos responsables ordinaux et aux technocrates européens, l'égalité du diplôme ne signifie pas égalité de compétence. Celà reviendrait à refuser d'admettre l'impact sur l'évolution de chaque praticien de son environnement professionnel et de la qualité de sa démarche personnelle de formation permanente.
Il n'est pas interdit, connaissant les tendances culturelles des pays de l'Est et plus précisément dans les domaines médicaux et dentaires , de penser que celles-ci n'ont pas pu changer de façon drastique au cours des dix dernières années. Au cours du siècle dernier, à l'exception de 2 prix Nobel de médecine reçus en 1904 (Pavlov) et 1908 (Metchninov), l'ex Union Soviétique ainsi que ses pays satellites n'ont jamais brillé dans le domaine de la recherche médicale. Dans le même temps, Etats-Unis, Royaume-Uni, Allemagne et France recevaient quant à eux 142 médailles en médecine sur les 187 distribuées. Ayant eu l'occasion d'observer personnellement de très près la dentisterie moscovite au début des années '90, les images qui me restent en mémoire sont celles de personnages pittoresques à la tête enveloppée de serviettes ensanglantées qui déambulaient dans les couloirs de l'Institut de Stomatologie, d'étudiants venant "emboutir" leurs couronnes d'acier avec la presse du laboratoire, de chirurgiens affairés autour d'un patient assis et qui, faute de posséder une aspiration chirurgicale, balançaient les compresses ayant servi à éponger le sang dans des bassines disposées en cercle autour du fauteuil. J'ai souvent eu l'occasion de visiter écoles dentaires et hôpitaux, et de donner mon avis sur les raisons pour lesquelles des cliniques privées rutilantes n'arrivaient pas à attirer la confiance des diplomates américains qui auraient pu payer en dollars. Le scenario était invariable: des hommes d'affaires pensant que la dentisterie pouvait devenir un commerce juteux en Russie post-soviétique, s'engouffraient dans le créneau des cliniques dentaires de luxe. Grâce aux capitaux investis, gros équipements et infrastructure étaient toujours superbes mais le chef très souvent absent ou inexistant. Quant aux tiroirs, ils ne renfermaient souvent qu'instruments rudimentaires trahissant le manque de formation des utilisateurs. Comment imaginer que l'évolution de la profession dentaire en Russie aurait pu être assez rapide pour permettre une mise à niveau lui permettant de rivaliser avec la dentisterie occidentale. La dentisterie de qualité ne peut exister que dans un sytème libéral poussé vers l'excellence par une exigence de qualité exceptionnelle de la part des patients, s'étant donné les moyens d'exiger de ses praticiens un minimum de sens moral grâce à un contrôle strict de la profession ( par des organisations comme l'American Dental Association, la Food and Drug administration, des Compagnies d'Assurances privées très exigeantes, un système judiciaire très réactif à la "malpractice", etc.) et de ressources financières disponibles dans la société pour y accéder. C'est pourquoi l'Amérique du Nord reste encore le leader de la dentisterie et la référence internationale incontestée. L'enseignement de qualité y répond à une demande d'excellence culturellement établie depuis plus d'un siècle.
Depuis 1968, grâce à l'émancipation des Chirurgiens-dentistes après la séparation des facultés de Chirurgie-Dentaire d'avec les Facultés de Médecine , on a pu voir en France une évolution significative du niveau de la recherche et de l'enseignement de la dentisterie. Le niveau de connaissances acquis par les étudiants s'est certes étendu et a globalement suivi l'évolution internationale mais la maturation d'une profession ne se fait pas seulement à l'intérieur des écoles et des bibliothèques, elle se poursuit sur le terrain et dépend aussi du niveau de la demande de prestations. Si ce niveau reste bas, la qualité globale restera basse et l'offre de qualité sera plus réduite à cause d'une concurrence insuffisante. Avec des tarifs équivalents à ceux de nos collègues roumains, les praticiens français "conventionnés" peuvent difficilement prétendre faire partie des leaders de la dentisterie mondiale. Mais comme il existe d'excellents restaurants à Los Angeles, on peut certainement également trouver de bons dentistes à Paris. Le problème est de trouver le praticien à qui se confier, car le guide Michelin de la dentisterie n'a pas encore été publié.
Malgré les transformations qu'elles ont connues depuis la chute du mur de Berlin, la Russie comme la Bulgarie ou la Roumanie n'ont pas eu le temps d'acquérir ces qualités. Certes quelques cabinets de standing américano-européens existent à Moscou, Saint Petersbourg ou Prague mais ils restent marginaux et ne représentent pas la semance d'une nouvelle culture dentaire. En tout état de cause ils ne font pas partie des cliniques "low cost" qui sollicitent le tourisme dentaire sur le web. Ces dernières sont gérées ou exploitées par des autochtones aux qualifications internationales incertaines. Le fait que l'implantologie soit devenue prépondérante au point d'en faire un commerce international est la preuve que ces cabinets s'intéressent plus à l'implantologie pour le chiffre d'affaire qu'elle est capable de générer plutôt que comme complément de l'arsenal thérapeutique du chirurgien-dentiste passionné qui chercherait à offrir à ses patients le meilleur de son savoir et de son talent.
L'endodontie n' a pas encore trouvé sa place dans les pays de l'Est car la difficulté et le temps d'éxécution qu'exige cette spécialité sont pour ces praticiens affairistes des obstacles irrémédiables à une rentabilité immédiate. Il est donc probable qu'à la moindre difficulté rencontrée dans un canal, l'extraction sera la sanction et l'implant la récompense (pour la clinique).
L'implantologie a beaucoup évolué au cours des 20 dernières années et un implant d'aujourd'hui ne ressemble pas tout à fait à un implant d'il y a 20 ans. L'implantologie de Branemark des années '80 et ses taux de survie de 80% ne peuvent se comparer à l'implantologie moderne qui, grâce aux techniques de régénération tissulaires, ne se contente plus d'obtenir l'ostéointégration dans plus de 95% des cas mais permet aussi de traiter nombre de cas autrefois intraitables et associe désormais à ses critères de succès le paramètre esthtétique . L'implantologie moderne telle que pratiquée en Europe de l'Ouest réclame une maîtrise de la science du placement et de l'architecture de la future prothèse qui prend en compte le patrimoine osseux disponible, les impératifs occlusaux et esthétiques. Celle-ci ne s'acquiert qu'avec une expérience, une vision, une culture générale de la dentisterie très longues à obtenir. Après avoir visité sur l'internet quelques sites de ces fameuses cliniques, il apparaît qu'aucun de praticiens qui y exerce n'ait reçu de formation extensive en dehors de son propre pays. A moins qu'ils n'aient la science infuse, il semble peu probable que dans ces conditions, ils puissent représenter une concurrence sérieuse pour nos cabinets d'Europe de l'Ouest.
L'une des qualités de la dentisterie a toujours été d'être conservatrice du fait de la labilité des tissus concernés. Garder ses dents naturelles reste donc d'actualité, d'autant que le résultat esthétique est devenu un facteur d'importance (surtout dans les zones antérieures) auquel les techniques implantaires les plus avancées ne peuvent pas toujours répondre. Les parodontistes nous ont montré que prolonger des dents après avoir assaini l'os qui les supporte peut provoquer une reconstitution osseuse significative , certes limitée , mais qui permet d'envisager ultérieurement plus sereinement une reconstruction implantaire. De même, l'endodontie peut permettre de repousser le moment où les implants seront devenus incontournables. En attendant, les techniques auront évolué, les prix auront baissé, le temps aura passé, etc.
De nombreux paramètres cliniques (demande esthétique, pérennité de la restauration, efficacité masticatoire, susceptibilité aux infections parodontales, état de santé, longueur du traitement, aspect psychologique et financier, etc.) doivent guider le choix du praticien et la décision du patient.
Le rôle du praticien généraliste est essentiel car il est celui qui connaît le mieux son patient . Il connaît sa résitance à l'infection, ses capacités de cicatrisation, sa motivation à entreprendre des traitements longs et onéreux , sa force de caractère, utile en cas de prise de risque thérapeutique. Il connait également ses propres affinités thérapeutiques et guidera son patient dans la voie où , du fait de son expérience, il se sentira lui-même le plus compétent. Ce rapport de confiance semble difficile à obtenir lorsque le patient devient une denrée qu'on expédie vers une destination certes connue, mais incontestablement sujette à de nombreux doutes quant à l'éthique professionnelle pratiquée.
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