| Patient: | dent N° | Date |
"endo.fr" |
cabinets d'endodontie: |
Jean-Jacques DUPUIS, DDS, MS, FICD |
| . Questionnaire endodontique |
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| Praticien réferrant: | dr_nom: |
dr_prénom: |
ville: |
| dr_Telephone: |
dr_portable: |
Fax: | |
| Spécialité: | e-mail: | ||
| Patient: | patient_nom: |
patient_prénom: |
date de naissance: |
| patient_Telephone: |
patient_adresse: | ||
| portable: |
ville: |
code postal: | |
| Motif de la consultation: douleur &
infection symptome le plus saillant: |
Motif de la consultation : mécanique description la plus pertiinente: |
| Requête principale du patient: |
| Diagnostiquer et traiter | Opinion seulement | Patient très anxieux | Apicectomie |
| Autres infos cliniques (optionnel) | Cochez pour "OUI" | ||||||
| Douleur? | Gonflement? | Dent vivante? | Lésion périapicale? | ||||
| Restoration récente? | Retraitement? | Vous-même? | Autre? | ||||
| Cônes d'argent? | Gutta Percha? | Pâte? | Instrument cassé? | ||||
| radios envoyées par e-mail? Oui Non | |||
| aide pour numériser vos radios |
| Observations | |
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Jean-Jacques DUPUIS, DDS, MS, FICD - Endodontie Implantologie - Tel. 014522 2915 - E-mail:paris@endo.fr Website: www.endo.fr |
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